В Приказе Минздрава РФ N 803н от 31 июля 2020 г. среди показаний к применению донорских ооцитов и эмбрионов есть такой пункт: «Неоднократное получение некачественных эмбрионов, после переноса которых не наступает беременность». Причем в случае с донорскими эмбрионами уточняется, что таких неудачных эпизодов должно быть не менее трех.
Вопрос с некачественными эмбрионами в современной мировой медицине довольно сложен. В первую очередь важно понимать, что качество зародышей не оценивают по принципу «всё или ничего». Это скорее количественный показатель, то есть эмбрион может быть более или менее высокого качества. Нет единых общепринятых рекомендаций по поводу того, какие эмбрионы нужно однозначно считать «плохими» и не переносить в матку. Один и тот же зародыш в одной клинике могут утилизировать, а в другой использовать для экстракорпорального оплодотворения.
Некоторые исследования показывают, что даже «некачественные» эмбрионы можно перенести в матку, и у некоторых женщин успешно наступают беременности, рождаются дети. Да, вероятность имплантации (внедрения зародыша в стенку матки) в таких случаях снижена, зачастую кратно. Но если имплантация всё же произошла успешно, то нет научных доказательств того, что в дальнейшем сильно повышен риск раннего или позднего самопроизвольного аборта.
Главный смысл оценки качества эмбрионов в клиниках репродукции состоит в том, чтобы отобрать самые «правильные» зародыши. Именно их в первую очередь переносят в матку, и это повышает шансы на успешное ЭКО. Если же после переноса эмбрионов не лучшего качества беременность раз за разом не наступает, то это уже повод задуматься об использовании донорского материала.
Эмбрионы, полученные во время цикла ЭКО, оценивают морфологически. Смотрят, насколько хорошо и правильно они развиваются, из какого количества клеток состоят. При использовании традиционных методик зародыши нужно периодически ненадолго извлекать из инкубатора и изучать под микроскопом.
В настоящее время существуют технологии, позволяющие контролировать качество эмбрионов, не извлекая их из инкубатора. Для этого используют такие системы, как EmbryoScope, которые автоматически делают снимки зародышей через определенные промежутки времени, а затем для анализа изображений применяются технологии искусственного интеллекта.
Состояние оплодотворенных яйцеклеток и эмбрионов оценивают через 17, 23, 28, 44, 68, 92 и 116 часов после оплодотворения. На самых ранних стадиях зародыш развивается и меняется очень быстро, поэтому даже через такие короткие интервалы он выглядит по-разному, и для оценки его качества применяют разные системы.
Например, на стадии дробления (до 3 суток после оплодотворения) подсчитывают число клеток, оценивают их размеры, количество ядер (если более одного ядра на клетку – это плохой признак). Важным показателем является фрагментация эмбриона – явление, когда от клеток отделяются фрагменты, не содержащие ядра. Оценка на 2–3-й день после оплодотворения выглядит следующим образом:
На пятый день после оплодотворения эмбрион представляет собой бластоцисту – пузырек с полостью. Он состоит из двух частей и уже готов имплантироваться в стенку матки. Его стенка называется трофобластом, или трофэктодермой, и нужна для прикрепления к слизистой оболочке матки, развития плаценты. Внутри находится скопление клеток, которое называется эмбриобластом: оно дает начало организму ребенка. Оценка эмбриона на этой стадии состоит из числа и двух букв, например 4BA.
В 2014 году были опубликованы результаты исследования, во время которого ученые сравнили исходы беременностей после переносов в матку двух эмбрионов хорошего или плохого качества на третий день, то есть на стадии дробления. «Качественными» считали зародыши, состоящие из 7–8 клеток с фрагментацией менее 10%, а «некачественными» – из 5 и менее клеток с фрагментацией 30–50%.
Было обнаружено, что в первом случае (при переносе качественных эмбрионов) частота беременностей составила 50,26%, а во втором – 16,15%. Показатели живорождений соответственно составили 39,60 и 11,41%, а частота выкидышей – 13,28 и 19,77%. Ученые не нашли связи между качеством зародышей и риском мертворождения, внематочной беременности, преждевременных родов, осложнений и низкой массы тела у новорожденных.
В исследовании 2017 года оценивали результаты переноса на пятый день (на стадии бластоцисты) эмбрионов хорошего (AA, AB, BA), удовлетворительного (BB) и плохого (CC, CB, CA, AC, BC) качества. Соответственно, показатели составили:
Результаты исследований показывают, что морфологическая оценка эмбрионов полезна, но не идеальна. Часто неудачи во время ЭКО связаны с хромосомными нарушениями и мутациями у эмбрионов, а они под микроскопом не видны.
Эффекты повреждений ДНК могут быть разными. Некоторые эмбрионы уже на ранних стадиях перестают развиваться. При их изучении под микроскопом видны аномалии, и эти эмбрионы не станут переносить в матку.
Но нередко зародыш с мутациями успешно развивается до стадии бластоцисты, и подозрений, что с ним что-то не так, не возникает. Последствия бывают разными: выкидыш во время беременности или рождение ребенка с генетическими аномалиями, из-за которых он быстро погибает либо имеет в дальнейшем проблемы со здоровьем.
Сегодня существует методика, позволяющая выявлять генетические нарушения в клетках эмбрионов – пренатальное генетическое тестирование (ПГТ). Это инвазивная процедура (нужно провести биопсию эмбриона и взять из него несколько клеток), поэтому ее рекомендуется проводить не всем подряд, а только по определенным показаниям:
Важно понимать, что морфологическая оценка и ПГД помогают лишь отобрать качественные эмбрионы и повысить шансы на успех, но не могут дать стопроцентную гарантию или устранить причины нарушений. Если ЭКО раз за разом проходит безрезультатно, несмотря на все принимаемые меры, врач даст рекомендацию использовать донорские клетки.
Автор статьи
Гарфутдинова Юлия Олеговна
Врач-консультант, акушер-гинеколог
Ведет прием: пн.-пт.
с 9:00 до 17:00
Современный ритм жизни диктует свои правила: люди все чаще откладывают планирование детей на более поздний срок — из-за карьеры, поиска…
Фертильностью называется способность успешно зачать, выносить беременность и родить ребенка. Это сложная функция, в которой задействованы многие механизмы. Существует большой…
По последним оценкам ВОЗ, больше миллиарда людей по всему миру страдает психическими расстройствами. При этом женщины сталкиваются с депрессией чаще…
В современном мире заболеваемость сахарным диабетом приобрела характер эпидемии. В странах в Европы этой патологией страдает 9,2% взрослого населения. В…
Ретиноиды часто назначают при тяжелых формах заболеваний кожи, когда другие методы лечения не помогают. Они уменьшают воспаление и снижают выработку…
Около 30–40% случаев бесплодия связаны с мужским фактором: низким количеством сперматозоидов, их плохим качеством, механическими или гормональными нарушениями.1 В этой…