+7 (499) 116-53-85

Персональный банк

Донорский банк

Каталог доноров

Транспортировка

О Репробанке

Новости и Акции

Контакты

0

*Фамилия:
*Имя:
*Отчество:
*Дата рождения:
*Контактный телефон:
*E-mail:
Участвовать в программе «Сохранить для себя + донорский банк»:	Нет Да
*Национальность:
*Гражданство:
*Город проживания:
*Вероисповедание:
*Образование:
*Есть ли дети:	Нет Да
*Рост:
*Вес:
*Цвет волос:
*Тип волос:
*Цвет глаз:
*Телосложение:
*Загрузка фотографии: На фотографии должно быть четко видно лицо анфас Размер фото не должен превышать 5Mb
*Группа крови:
*Rh (резус-фактор):

*Есть ли у Вас татуировка/пирсинг?:	Нет Да
*Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С?	Нет Да
*Поясните:

*Являлись ли Вы донором крови или ее компонентов?	Нет Да
*Вам когда-либо приходилось быть донором яйцеклеток?	Нет Да

Есть ли у Вас вредные привычки?
*Курение	Нет Да
*Употребление алкоголя:
*Употребление наркотиков и психотропных средств:	Нет Да
Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением

*Были ли у Вас сифилис, гонорея и прочие заболевания, передающиеся половым путем?	Нет Да
*Поясните:

*Состояли/состоите ли Вы на диспансерном учете в кожно-венерологическом или психоневрологическом диспансере?	Нет Да
*Поясните:

*Известно ли Вам о случаях наследственных заболеваний в семье?	Нет Да
*Поясните:

*Известно ли Вам о случаях хронических заболеваний в семье?	Нет Да
*Поясните:

*Болели ли Вы чем-нибудь за последние 6 месяцев?	Нет Да
*Поясните:

*Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарственные средства постоянно?	Нет Да
*Поясните:

Анкета донора яйцеклеток