Вопросы сохранения репродуктивной способности пациентов с онкологическими заболеваниями долгое время считались неуместными. Первостепенной задачей врача всегда было спасение жизни больного. Главное – вылечить рак, даже если это станет причиной бесплодия. Сегодня ситуация изменилась, и врач должен не только думать о продолжительности и качестве жизни пациента, но и учитывать его желание в будущем иметь детей.
Новые пути решения проблемы открыли современные репродуктивные технологии, в частности возможность криоконсервации генетического материала до начала лечения рака.
Заболеваемость раком за последние десять лет увеличилась на 22,9%. Только в 2017 г. в России выявлено свыше 600 тыс. случаев заболевания. На учете в онкодиспансерах состоит более 3,5 млн человек, и с каждым годом их становится все больше.
Сегодня рак перестал быть приговором. Постоянное усовершенствование методик лечения и появление новых препаратов способствуют увеличению продолжительности (ежегодно на 4,4%) и качества жизни больных. Вызванное лечением бесплодие зачастую вызывает у них глубокие переживания и семейные проблемы, не способствующие сохранению здоровья.
«К сожалению, подавляющее большинство онкологов и врачей, сталкивающихся с лечением онкологических больных, не осведомлены о возможности сохранения репродуктивной функции пациентов».
Рак «молодеет». По данным на 2017 г., детская заболеваемость составила 13,1 на 100 тыс. детей. С 2007 по 2017 г. заболеваемость в группе от 0 до 29 лет выросла на 4,3%. Заинтересованность родителей маленьких пациентов и молодых людей в сохранении репродуктивной функции после лечения вполне закономерна.
Среди женских онкологических заболеваний превалирует рак репродуктивных органов (39,2%). Причем опухоли половых органов, требующие полного удаления матки вместе с придатками, составляют 18,2%. Раньше в таких случаях о потомстве не могло быть и речи. Сегодня репродуктивные технологии позволяют таким женщинам иметь детей.
Лечение рака подразумевает хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. Удаление репродуктивных органов автоматически лишает больного возможности иметь потомство.
Радиотерапия при лечении онкологических заболеваний у мужчин, в особенности при облучении области таза, приводит к гибели сперматогенного эпителия и прекращению сперматогенеза в 89% случаев. Химиотерапия препятствует образованию и созреванию сперматозоидов. По истечении двух-трех лет всего 20–50% мужчин, перенесших комбинированное лечение рака, имеют показатели сперматогенеза, достаточные для зачатия ребенка. В то же время 75% больных хотели бы иметь детей.
С женщинами ситуация еще сложнее. Пул яйцеклеток закладывается еще в утробе матери. Первичные фолликулы расходуются постепенно, обеспечивая овуляцию и возможность зачатия в детородном возрасте. Радиотерапия в минимальных дозах вызывает гибель примордиальных фолликулов, прекращение овуляции и синтеза половых гормонов в яичниках – это приводит к проблемам зачатия в 86% случаев.
Средние дозы снижают овариальный резерв, что становится причиной преждевременной менопаузы в среднем через десять лет. Высокая лучевая нагрузка приводит к стерилизации.
«Предусмотрительная забота врача о репродуктивном будущем пациентки позволит ей, когда придет время, испытать радость материнства».
Действие химиотерапии основано на прерывании жизненного цикла клетки, что губительно действует на примордиальные фолликулы и нарушает их созревание. В связи с развитием преждевременной менопаузы репродуктивные планы желательно реализовать в ближайшие годы. Однако из-за токсического действия химиопрепаратов на половые клетки и необходимости ожидания ремиссии беременность приходится откладывать. Причина – резкое увеличение риска рождения детей с пороками развития и генетическими заболеваниями.
Задача врача – информировать пациента о влиянии лечения рака на детородную функцию и возможности сохранения генетического материала для последующего его использования в репродуктивных целях. Особенно это касается родителей детей, больных раком, и молодых пациентов.
Исключения, при которых генетический материал нет смысла сохранять:
В феврале 2019 г. Минздрав России включил сохранение репродуктивного материала (спермы, яйцеклеток и эмбрионов) в официальные стандарты терапии бесплодия у онкологических больных (письмо Министерства зравоохранения РФ от 15.02.2019 № 15-4/и/2-1218).
Возможность криоконсервации, длительного хранения и транспортировки биологических материалов предоставляет один из крупнейших в России банк репродуктивных тканей «Репробанк» (Москва).
«Вполне возможно, под грузом диагноза больной не задумывается о том, чтобы в будущем иметь детей. Задача врача – рассказать, что лечение рака может привести к бесплодию, и направить пациента в банк репродуктивных тканей для сохранения репродуктивного материала. Минздрав России включил сохранение спермы, яйцеклеток и эмбрионов в стандарты терапии бесплодия у онкологических больных».
Криоконсервация спермы – самый простой метод сохранения генетического материала, не требующий специальной подготовки пациента. На сегодняшний день он используется большинством репродуктивных центров. Пациент путем мастурбации собирает сперму в контейнер.
Затем эмбриолог:
В общей сложности лабораторные работы занимают около двух-трех часов.
Сперма хранится при температуре -196 0С. Срок ее хранения практически не ограничен. «Репробанк» оснащен автоматизированным криохранилищем и лабораторией, организованной в соответствии со строгими стандартами GLP. Потеря и повреждение материала невозможны. Жизнеспособность сохраняют до 95% криоконсервированных сперматозоидов.
Криоконсервированная сперма после размораживания используется в программе ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), ИКСИ (интрацито-плазматической инъекции сперматозоида) с яйцеклетками супруги или донорскими ооцитами, в программе суррогатного материнства. При хороших изначальных показателях допустимо даже проведение ВМИ (внутриматочной инсеминации).
Криоконсервация яйцеклеток показана женщинам перед началом агрессивного лечения рака, чреватого утратой фертильности.
Основные условия криоконсервации яйцеклеток:
Для повышения эффективности ЭКО репродуктологи рекомендуют сохранять не менее 10–12 яйцеклеток. Такое количество репродуктивного материала может быть получено только после протокола стимуляции суперовуляции. Использование комбинации гормональных препаратов ограничено в случае гормонозависимых опухолей. Однако выбор щадящих методик позволяет и в таких случаях получать достаточное количество яйцеклеток.
В естественном цикле можно сохранить всего одну-две яйцеклетки. Больше времени нет: рак не терпит промедлений. Поэтому эффективность метода падает практически до нуля.
Для криоконсервации яйцеклеток используется технология витрификации. Снижение температуры со скоростью 30000 в секунду позволяет избежать образования кристаллов внутри ооцитов и предотвращает их повреждение. Примерно 65–70% яйцеклеток сохраняют свою жизнеспособность после размораживания.
Криоконсервированные яйцеклетки после размораживания используются в программах ЭКО, ИКСИ со спермой супруга или донора, а также в программе суррогатного материнства.
Заморозка эмбрионов подходит пациенткам, которые имеют супруга или постоянного полового партнера, заинтересованного в появлении совместных детей. Кроме того, этот метод можно предложить женщинам, которые готовы использовать для оплодотворения донорскую сперму.
«Для рождения ребенка методом ЭКО требуется согласие обоих родителей, а ситуации в жизни бывают разные. Поэтому женщинам рекомендуется замораживать не только эмбрионы, но и яйцеклетки. В случае развода и повторного брака это позволяет родить ребенка от другого мужчины или донора спермы».
Криоконсервация эмбрионов – отработанная годами методика. После получения яйцеклеток и спермы, оценки качества генетического материала эмбриолог проводит оплодотворение в пробирке. Дальше эмбрион культивируется до размеров 4–16 яйцеклеток, исследуется в генетической лаборатории для исключения генетической патологии и подвергается витрификации. Ультранизкие температуры останавливают биохимические процессы, благодаря чему эмбрион может храниться практически неограниченное время.
Жизнеспособность криоконсервированных эмбрионов после размораживания составляет около 80–90%. Они могут использоваться в программах ЭКО и суррогатного материнства.
Сохранение десяти эмбрионов позволяет женщине в полной мере реализовать свои репродуктивные планы после лечения рака.
Автандил Георгиевич Чоговадзе,
руководитель Репробанка, врач клинической лабораторной диагностики
Источник: «Национальная онкологическая программа 2030», №2, 2019
С возрастом в ДНК всех клеток организма человека накапливаются мутации. На этом фоне сильно выделяются яйцеклетки: они по крайней мере…
Современный ритм жизни диктует свои правила: люди все чаще откладывают планирование детей на более поздний срок — из-за карьеры, поиска…
Фертильностью называется способность успешно зачать, выносить беременность и родить ребенка. Это сложная функция, в которой задействованы многие механизмы. Существует большой…
По последним оценкам ВОЗ, больше миллиарда людей по всему миру страдает психическими расстройствами. При этом женщины сталкиваются с депрессией чаще…
В современном мире заболеваемость сахарным диабетом приобрела характер эпидемии. В странах в Европы этой патологией страдает 9,2% взрослого населения. В…
Ретиноиды часто назначают при тяжелых формах заболеваний кожи, когда другие методы лечения не помогают. Они уменьшают воспаление и снижают выработку…